* 나는 이웃에게 새 생명을 주고자 대가 없이 제대혈 기증을 신청합니다. * 기증하신 제대혈은 난치병으로 고통 받는 환우들을 위해 소중하게 보관되어 국민건강증진과 기증문화 확산에 이바지 할 것입니다. 성명 연락처 000-0000-0000 으로 적어주십시오. 지역/주소 산모 생년월일 0000-00-00으로 적어주십시오. 예) 1990년 01월 01일생 → 1990-01-01 출산예정일 0000-00-00으로 적어주십시오. 예) 2016년 01월 01일 예정 → 2016-01-01 출산 예정 병원 병원명 (예) 서울성모병원 소재지 (예) 서울 서초구 쌍둥이 여부 예 아니오 출산순서 첫째아이 둘째아이 셋째아이 기타 선택항목 이메일 출산순서를 제외한 전체 항목이 필수사항이니 빠짐없이 기입해주세요. "제대혈 관리 및 연구에 관한 법률" 8조에 의해 협력병원이 아닌 병원에서는 제대혈을 채취 할수 없습니다. 신청하시기 전에 협력산부인과인지 전화((02)3147-8867)로 문의 주시기 바랍니다. 개인정보 수집·이용 내역 (필수) 수집항목 이용목적 보유기간 항목 성명, 연락처, 지역/주소, 생년월일, 이메일, 출산예정일, 출산예정병원, 쌍둥이여부 제대혈 기증 안내, 제대혈 기증 의사 표시에 대한 본인확인 및 제대혈 수거 수집일로부터 1년 (필수) 위 개인정보 수집항목, 이용목적 및 이용기간에 대해 안내 받았으며 정보제공에 동의합니다. ※ 위의 개인정보 수집/이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 제대혈 기증을 할 수 없습니다. 개인정보 수집·이용 내역 (선택) 수집항목 이용목적 보유기간 항목 출산순서 제대혈 기증 안내, 제대혈 기증 의사 표시에 대한 본인확인 및 제대혈 수거 수집일로부터 1년 (선택) 위 개인정보 수집항목, 이용목적 및 이용기간에 대해 안내 받았으며 정보제공에 동의합니다. ※ 위의 개인정보 수집/이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이에 따른 불이익은 없습니다. 신청후 접수확인 메시지가 나올때까지 기다려 주십시요. 보냈습니다.완료메시지가 나올때까지페이지를 이탈하지말고 기다려 주세요. 신청내용은 신청자와 담당자에게 이메일로 전달 됩니다.만일 신청내용이 이메일로 전달되지 않으면 다시 신청하거나 또는 홈페이지 하단의 전화번호로 문의해주십시요.